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核心減壓手術：治療股骨頭缺血性壞死的早期最佳選擇
作者
蔡尚聞醫師
台北榮總關節重建科 主治醫師
中華民國關節重建醫學會理事
核心減壓手術：治療股骨頭缺血性壞死的早期最佳選擇
▌什麼是股骨頭缺血性壞死？
股骨頭缺血性壞死是一種因血液供應不足導致股骨頭骨組織壞死的疾病，常見於長期使用類固醇、酗酒或髖關節創傷的病患。隨著壞死的進展，病患可能會出現髖關節疼痛、行走困難，甚至需要接受人工關節置換手術。
股骨頭缺血性壞死的分期主要分為四期：
- 第一、二期：股骨頭雖然有壞死現象，但大致上維持骨頭外觀圓滑完整性，沒有結構上的塌陷。
- 第三、四期：壞死範圍擴大，導致股骨頭塌陷、不平滑，甚至合併關節炎的現象。
其中第一、二期，屬於早期的壞死，標準的治療模式為核心減壓手術，用意在於避免壞死的進展及改善疼痛症狀，而第三、四期，較為晚期的壞死，因為關節面已塌陷不平整，要徹底解決疼痛以及恢復生活功能，人工髖關節置換手術是最標準而有效的治療方式。
股骨頭缺血性壞死示意圖
當壞死區域擴大，可能進展至股骨頭塌陷 (如上圖)
當壞死區域擴大，可能進展至股骨頭塌陷 (如上圖)
▌股骨頭缺血性壞死：非手術治療選項
“股骨頭壞死不開刀，有什麼選擇？”
股骨頭缺血性壞死的非手術治療選項，多數的研究都會針對早期壞死（第一、二期），其原因還是跟預後有關，通常晚期壞死（三、四期）的非手術治療或是髖關節減壓手術（核心減壓手術）的效果通常較差，而在早期壞死且壞死範圍較小的情況下，有機會能夠藉由非手術治療選項成功的緩解髖關節疼痛症狀以及使得壞死區域穩住不再擴大。
(1) 減少活動並限制負重狀態
就像膝、髖關節炎一樣，股骨頭缺血性壞死的症狀可以好好壞壞，當症狀變得嚴重，無法久站、走路跛行或是影響髖關節角度活動的時候，建議減少活動和患肢的踩地負重狀態。
(2) 雙磷酸鹽類藥物，常見藥物例如：福善美(Fosamax, aledronate)
股骨頭缺血性壞死，會引發鄰近的發炎反應，活化噬骨細胞(Osteoclast)吸收周遭骨質，會造成後續股骨頭塌陷。雙磷酸鹽類藥物，其作用機轉在於降低噬骨細胞活性，減少壞死區域周遭的骨質吸收，維持整體股骨頭強度，降低塌陷的機率。
如果是早期壞死，在不考慮手術的前提下，可優先嘗試上述治療方式，包括多休息、服用止痛藥物、雙磷酸鹽藥物等，若效果不佳，則建議就診評估手術之選項及必要性。
▌股骨頭缺血性壞死：手術治療選項
股骨頭缺血性壞死的手術治療選項主要有兩種:
-
髖關節減壓手術 (核心減壓手術)
-
人工髖關節置換術
(1) 髖關節減壓手術 (核心減壓手術)
核心減壓手術在股骨頭缺血性壞死的早期（第一、二期）是最主流的手術方式，其作用機轉在於降低股骨頭內的壓力，改善局部血流及供氧狀態，希望能夠延緩甚至避免需要接受人工髖關節置換手術。
髖關節減壓手術，在鑽出一個0.8至1公分的減壓通道並且刮除壞死的骨頭後，可以考慮填充於壞死區域以輔助骨質新生的選項，包括：
自體骨移植可以從骨盆側邊(髂骨, iliac crest)、大腿骨近端(股骨大轉子,greater trochanter)或是整段腓骨(structured fibula)取得並且移植填入減壓通道裡面，其理論基礎在於自己的骨頭可以同時提供填充支撐的效果以及活細胞，具備骨質新生的潛力。然而，其缺點包括需要額外挖取自己身上他處的骨頭、手術時間的延長、取骨處感染風險以及疼痛。
因為取用自體骨填充有上述的缺點，我們現在手術後的替代做法，是填充含生長因子的人工骨，除了提供填充支撐的功能以外，還含有不同種類的生長因子，包括轉化生長因子(BMPs)、血管內皮生長因子(VEGF)或是去礦物化骨基質(DBM)等，能夠有效促進骨質新生的作用，幫助壞死區域的癒合。
(2) 人工髖關節置換手術
在股骨頭缺血性壞死合併塌陷（第三、四期）的病患，或是曾經接受過各種保守治療或是髖關節減壓手術但是無法緩解嚴重臨床症狀者，接受人工髖關節置換術針對疼痛以及恢復功能的效果通常令人滿意。雖然這個族群相對年輕，但目前日益進步的人工髖關節材質 ，能夠逐步符合長期使用的需求。
所以我們的考量應該不是“我會不會太早換人工關節？”，而是“我還年輕，因為忍耐而導致的工作生產力、生活品質的損失，以及長期服用止痛藥造成可能的副作用，或許更不划算”。
▌核心減壓手術的原理與優勢
核心減壓手術是什麼？
- 核心減壓手術(core decompression)，是治療骨股缺血性壞死早期的一種微創手術，透過鑽孔降低股骨頭壞死區域內部壓力，促進血液循環並且刺激新生骨生成，以改善股骨頭缺血性壞死的狀況。
核心減壓手術的優勢
- 減少疼痛：一定程度的緩解股骨頭缺血性壞死早期之髖部疼痛，改善生活品質。
- 延緩病情進展：延緩或避免進展至第三、四期壞死，而需要置換人工髖關節。
- 微創手術：傷口小、恢復快，手術後能快速回到正常生活。
- 手術時間短：手術約 15 分鐘，傷口約 2 公分，出血量極少。
▌核心減壓手術適應症與手術流程
核心減壓手術適合哪些患者？
- 核心減壓手術最適用於股骨頭缺血性壞死的早期(第一、二期，股骨頭完整性良好)患者，此時股骨頭尚未嚴重塌陷，手術效果最佳。
手術流程
- 影像評估：透過 X 光、MRI 確認壞死範圍及程度。
- 麻醉方式：半身麻醉。
- 骨內鑽孔減壓：透過微創手術鑽孔至股骨頭壞死處，降低骨內壓力。
- 刮除壞死區域：清除壞死骨質，促進周遭骨質新生。
- 促進骨修復：可填充自體骨、異體骨、或是含生長因子人工骨促進骨質新生。
- 術後恢復：手術後可回到日常生活，三個月內避免勞動搬重、劇烈跑跳活動，以及需持續避免抽菸飲酒等個人習慣。
核心減壓手術過程
▌核心減壓手術費用及骨填充材質說明
核心減壓手術基本費用，含病房費、健保部分負擔等，
-
髖關節減壓手術：選擇健保給付總費用約為1萬元內。
如果額外使用含生長因子人工骨填充，自費費用大約為5萬元，
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髖關節減壓手術：選擇自費材質總費用約為6萬元內。
▌核心減壓手術後恢復期
髖關節減壓手術恢復期：1週。
核心減壓手術後隔天即可下床完全負重行走，如果沒有特別狀況則可出院。
手術後的疼痛屬於輕微疼痛(約1-3分痛，總分10分)，這樣的疼痛至多持續約1週，所以基本上1週內可以完全回到正常生活作息。
手術後如果沒有特別不舒服，可以立即回到工作狀態，包括辦公室靜態的工作以及需要站立走動等工作種類，一般我們會建議三個月內儘量避免劇烈跑跳活動、勞動搬重物等工作型態，在可以調整的範圍內儘量多休息，讓壞死區域經過減壓手術後能夠充分的恢復及癒合。
壞死的症狀不一定能夠在手術後『立即』、『完全』改善，但整體的觀察期大約為3個月左右，這段期間充分配合減少勞動、熱敷休息、適時服用止痛藥物，髖關節壞死疼痛的症狀可以明顯進步。
▌核心減壓手術注意事項
如果要讓核心減壓手術的效果達到最好，手術後需要注意改善的事項共4點，如下：
- 手術後三個月內儘量多休息，減少勞動、搬重物以及劇烈活動跑跳
- 髖關節周遭持續熱敷、輕鬆散步運動，保持耐心觀察手術後的逐步改善。
- 完全避免抽菸、飲酒等習慣
- 持續減重、避免肥胖體態
▌核心減壓術後照護與成功率
核心減壓術後照護
- 手術後可正常行走負重，三個月內避免勞動搬重以及劇烈跑跳活動
- 基礎體適能運動：手術後視個人情況可以散步運動，以輕鬆為原則。
- 定期追蹤：手術後六週、三個月、六個月、一年規則追蹤髖關節X光片以及核磁共振掃描(MRI)檢查。
核心減壓手術預後與成功率
核心減壓手術的成功率最主要與壞死分期以及造成壞死的原因有關：
第一期壞死的整體五年成功率約為65%，而第二期的整體五年成功率約為52%。如果是原因不明的缺血性壞死，接受核心減壓手術的五年成功率約為62%，而類固醇以及長期飲酒所導致的壞死接受減壓手術的成功率較低，分別為53%及34%。
此外，比起 X 光，核磁共振掃描（MRI）可以更精確檢查壞死範圍。壞死範圍越大，股骨頭塌陷的風險越高，顯示早期診斷的重要性。另外，手術後需配合醫師指示，三個月內建議避免勞動搬重、劇烈活動跑跳、以及務必配合戒菸戒酒以及控制體重，以確保最佳的手術成功率。
▌結論：早期治療是關鍵
股骨頭缺血性壞死的分期決定了治療的方向與結果，早期診斷確認第一、二期的股骨頭缺血性壞死，接受核心減壓手術以及配合個人習慣的改善，包括戒菸、戒酒以及減重，就可以有最好的治療效果及成功率。
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